Vasectomie opération – Techniques chirurgicales

A l’époque d’une information pléthorique, y compris sur la vasectomie, il y a peu d’information sur l’anatomie de la région opératoire, afin de comprendre les techniques, avantages et inconvénients et surtout les complications. Vu les questions qui me sont posées, il est important de parler anatomie avant d’aborder les techniques.

 

Anatomie chirurgicale du sac scrotal (scrotum)

 

Les enveloppes du scrotum

photo scrotum apres operation vasectomie sans bistouri docteur hupertan

Photo du scrotum après opération de vasectomie par voie ouverte médiane – Site « Vasectomy » sur Wikipedia par Auteur inconnu est soumise à la licence CC BY-SA

Le scrotum ou le sac scrotal, contient les testicules et la partie inférieure des cordons spermatiques. Il a un rôle majeur = maintenir la température testiculaire constante, autour de 34°C donc inférieure à la température corporelle, pour permettre la spermatogenèse. Pour assurer cette fonction de thermostat, les différentes enveloppes s’adaptent en permanence à la température extérieure. Deux couches ont un rôle capital : la peau, qui contient beaucoup des vaisseaux sanguins et une tunique musculaire, la tunique de Dartos. Comme pour le visage, le muscle est collé à la peau et par les contractions ou bien par son relâchement, modifie l’aspect scrotal pour diminuer ou augmenter superficie du sac scrotal :

  1. Ainsi, s’il fait chaud, la température du testicule risque d’augmenter : le Dartos se relâche, la peau scrotale devient plus lisse et avec une superficie plus grande pour permettre les échanges thermiques et diminuer la température testiculaire.
  2. S’il fait froid, a lieu un phénomène inverse de contraction, avec un sac plus épais et remonté près du corps et une peau ridée pour diminuer les échanges thermiques et augmenter la température du testicule. Le même phénomène est observé en cas de stress, c’est un mécanisme réflexe généré par l’adrénaline pour mettre les testicules à l’abri.

Le rôle des contractions du scrotum

Cette particularité du scrotum explique pourquoi la technique dite « sans bistouri » est plus difficile à réaliser chez un patient stressé ou dans un bloc opératoire classique climatisé à 17°. Par ailleurs, il y a plus d’hématomes sur un scrotum contracté, en raison du phénomène de vasoconstriction (contraction des vaisseaux) les saignements apparaîtront après, une fois l’intervention terminée.

Les saignements d’origine cutané sont à l’origine des ecchymoses (« des bleus ») = de sang diffus dans la peau peu ou pas gonflé sous la forme d’une tâche bleue violacée, qui devient jaunâtre et verdâtre. Elle peut durer plusieurs semaines. Typiquement, les ecchymoses peuvent être impressionnantes mais indolores et sans infection possible. Dans la vasectomie, les ecchymoses se situent autour de la voie d’abord ou à la racine de verge.

Plus rarement, il peut y avoir un hématome scrotal, plus ou moins important.

D’où l’intérêt de la sédation (voie orale par comprimé) ou mieux par voie intraveineuse (perfusion). A ce titre la sédation par voie intraveineuse est plus efficace car en plus de diminuer l’anxiété naturelle liée à l’intervention, le produit utilisé a également un effet myorelaxant (relaxant musculaire), et la peau scrotale devient fine comme du papier de cigarette avec le canal déférent visible à travers la peau.

 

La peau scrotale

La peau scrotale est soumise à des variations de température, surtout en été. C’est aussi une peau qui transpire souvent (faciliter les échanges thermiques). Et c’est une peau qui cicatrise difficilement. Pour faciliter la cicatrisation :

  1. Éviter d’utiliser des fils de suture chaque fois que possible (retardent la cicatrisation)
  2. L’air étant le meilleur cicatrisant, s’il est possible d’éviter le port des vêtements très serré (jeans), épais, de rester longtemps assis au bureau ou en dans les bouchons les 2-3 jours qui suivent l’intervention : cela va accélérer la cicatrisation.
  3. Ne pas utiliser des désinfectants = laver avec de l’eau et du savon mais surtout sécher (compresse ou sèche-cheveux FROID!!!), plusieurs fois par jours si possible, tout en évitant des pansement occlusifs.

Le cordon spermatique (testiculaire) contient les vaisseaux sanguins alimentant le testicule = l’artère du déférent, artère du testicule (artères spermatique), veines spermatiques, le canal déférent, des vaisseaux lymphatiques ainsi que les nerfs du testicule. Il est enveloppé par des fascia (le fascia dont on parle dans la technique sans bistouri) et une tunique musculaire (crémaster).

Une mention particulière pour les vaisseaux testiculaires : s’il y a une seule artère, située loin du canal déférent, il n’y a pas une mais plusieurs veines, dans un plexus (plexus pampiniforme). C’est ce plexus veineux qui est dilaté dans les varicocèles.

Et il y a l’artère du canal déférent : c’est une toute petite artère collée au déférent, mais si elle saigne, cela crée des hématomes ! Contrairement à une ecchymose, l’hématome est une « bosse bleue » plus gonflée et plus volumineuse qu’une ecchymose. Si les hématomes au point de départ de l’artère du déférent sont localisés latéralement, à droite ou à gauche sous la forme d’une « boule » sensible. La peau a initialement un aspect normal, elle pourra se colorer ultérieurement. La tuméfaction pour ce type d’hématome est de petite taille.

Les hématomes dans le cas où une des veines du plexus a été touchée, peuvent être conséquents : le sac scrotal se dilate et peut contenir jusqu’à un litre de sang voire même plus. Si je n’ai jamais observé d’hématomes importants pour les vasectomies, on les rencontre dans la chirurgie scrotale par voie ouverte (ex. ure d’hydrocèle). Par ailleurs, les hématomes importants, peuvent s’infecter et évoluer vers un abcès.

 

Pour diminuer le risque d’hématomes, il faut prendre plusieurs précautions :

  • Disséquer au plus près du canal déférent pour ne pas faire blesser et faire saigner l’artère du déférent.
  • Partant du principe, qu’une vasectomie reverso peut être demandée ultérieurement, préserver l’artère du déférent augmente les chances de réussite.
  • Limiter la voie d’abord ainsi que toute dissection du cordon à la recherche du déférent : plus il y a de dissections, plus on risque de blesser les veines du plexus et d’observer des hématomes.
  • Mettre en place un pansement compressif pendant 24 heures, à retirer à la maison le lendemain matin et ensuite porter un système de soutien (contention) testiculaire (Jockstrap).
  • Généralement le lendemain, il n’y a pas de douleurs, mais la prudence est de rigueur : le risque de saignement secondaire est important durant les premières 24 (voir 48) heures ; éviter la moto, le vélo, le sport …

 

Si malgré toutes les précautions, il y a un hématome, utiliser la contention par Jockstrap adaptée (taille adéquate, pas trop large) et prolongée, éviter la prise d’aspirine et pour la douleur ce sont les anti-inflammatoire les plus efficaces. Mais on préfère de loin les système antidouleurs basée sur le froid (« vessie de glace » mais avec les précautions habituelles !).

En cas d’hématome, il ne faut pas hésiter à consulter le chirurgien.

Principe de la vasectomie

 

Le principe est simple : sectionner le canal déférent de chaque côté en s’assurant que la « réparation » et la reperméabilité ne soient pas possibles.

Le corps humain a une mémoire architecturale extraordinaire. Chaque fois que son intégrité est atteinte, le corps va toujours vouloir réparer vers une « restitutio ad integrum ». Dans la vasectomie, le corps va vouloir réparer et les reperméabilisations, notamment dans la première année ont été observées. Pour empêcher cette réparation et s’assurer de la réussite à long terme de la vasectomie, plusieurs principes ont été établies et des recommandations officielles ont été mises en place notamment dans les pays anglo-saxons.

 

Vasectomie contraceptive | recommandations de bonnes pratiques destinés aux urologues

SI en France nous n’avons pas établi à ce jour de recommandations pour la pratique de la vasectomie, il en existe aux ETATS UNIS, au CANADA et voie celles de Européenne de l’Association Européenne d’urologie.

 

Pour les curieux, voici les recommandations :

 

Vasectomie contraceptive – information du patient (source : EAU guidelines)

  • La procédure doit être considérée comme irréversible.
  • La procédure présente un faible taux de complications.
  • La procédure a un taux d’échec faible mais existant.
  • Les couples doivent poursuivre leurs mesures contraceptives jusqu’à ce que la stérilité soit atteinte.
  • Toutes les données disponibles indiquent que la vasectomie est sans danger et qu’elle n’est associée à aucun effet secondaire grave à long terme ni à aucune maladie.

 

Vasectomie contraceptive conseils aux chirurgiens

Quelle que soit la voie d’abord (ouverture chirurgicale ou « sans bistouri ») ou les techniques d’occlusion du canal déférent, il ne faut pas oublier que la technique de vasectomie a subi d’importantes modifications. De ce fait, le matériel utilisé, les consommables et les méthodes d’anesthésie ont également évolué. Si les chirurgiens expérimentés préfèrent parfois leur propre approche de la vasectomie, il est conseillé aux chirurgiens de suivre formation médicale continue et régulière en se focalisant sur diverses questions relatives à la vasectomie, des techniques chirurgicales selon les études et les recommandations de bonne pratique.

 

Vasectomie contraceptive| approche incisionnelle ou « sans bistouri »

En matière de vasectomie, les patients sont focalisés sur la voie d’abord (voie ouverte ou voie incisionnelle versus « sans bistouri » alors que l’essentiel c’est la technique d’occlusion des déférents.

Dans l’efficacité de la vasectomie, l’essentiel est la technique d’occlusion des canaux déférents utilisée, et la voie d’abord, ouverture ou « sans bistouri » étant secondaire.

Un chirurgien sera d’autant plus performant qu’il pratique la technique pour laquelle il a été formé. Il est déconseillé de vouloir à tout prix se lancer dans une approche « sans bistouri » sans formation préalable et sans disposer des instruments indispensable à cette technique.

 

Vasectomie contraceptive | quelles techniques d’occlusion utiliser ?

Il existe à ce jour plusieurs techniques, simples ou combinés d’occlusion.

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Technique d’occlusion dans la vasectomie contraceptive – Extrait de journées JAMS2019 de l’Association Française d’Urologie

En résumé :

 

  • La simple ligature des déférents, technique le plus souvent pratiquée a le plus grand pourcentage d’échecs.
  • L’interposition du fascia, est la technique la plus efficace.
  • Coagulation de la muqueuse couplée à l’interposition des fascia, semble de loin la plus efficace méthode combiné. C’est pourquoi il faut toujours combiner plusieurs méthodes et notamment l’interposition des fascias entre les deux extrémités :
  • Section d’un fragment pour espacer les deux extrémités ;
  • Coaguler la muqueuse du canal ;
  • Si possible, ligaturer par fil ou par clip en titane sur le canal ;
  • Si on choisi la ligature/clip préférer l’appliquer uniquement sur le côté proximal (abdominal) « open ended vasectomy ».

Une vasectomie est une potentielle vaso-vasostomie (limiter la longueur de déférent à retirer à 1 cm) et préférer l’interposition des fasciaw.

Dans notre pratique, nous avons choisi combiner quatre moyens d’occlusion des déférent:

  • Excision d’un fragment de 5-10 mm qui sera systématiquement analyse en histologie pou nous assurer qu’il s’agit du canal déférent (droit et gauche,bien évidemment) ;
  • Coaguler la muqueuse du déférent côté proximal et distal
  • Ligaturer par un clip en titane l’extrémité proximale du canal sectionné laissant libre l’extrémité distale (testiculaire) – « open-end technic ».
  • Interposition du fascia pour cacher le côté distale et empêcher que les deux extrémités puissent être en contact direct.

 

Vasectomie contraceptive | faut-il fermer les deux extrémités coupées ?

Une des complications les plus redoutées par les urologues qui pratiquent la vasectomie régulièrement, est l’apparition des douleurs testiculaires chronique, unilatérales (le plus souvent) ou bilatérale. Dans certaines séries il y aurait jusqu’à 10% des patients qui ont eu mal, au moins à titre temporaire des douleurs qui ont fini par disparaître. Il semblerait que ces douleurs soient liées à la ligature du côté testiculaire, les liquide qui transporte les spermatozoïdes va s’accumuler avec une dilatation de l’épididyme et une congestion testiculaire à l’origine des douleurs. C’est pourquoi, il est déconseillé de ligaturer le côté proximal il faut le laisser ouvert :la vasectomie à une extrémité ouverte.

« Open-end » vasectomie diminuerait le risque des douleurs chroniques post-vasectomie.

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Illustration de  « l’Open-ended vasectomy»  par Timdwilliamson [CC BY-SA 4.0]

Quelle que soit la manière d’aborder le canal déférent , voie traditionnelle chirurgicale (incisionnelle) ou par voie mini-invasive(sans bistouri), le principe de l’interruption du canal déférent doit rester le même.

 

Vasectomie sans bistouri | son histoire

 

Jusque dans les années 1980, la vasectomie était réalisée uniquement par voie ouverte, ou traditionnelle.

docteur li shunqiang inventeur vasectomie sans bistouri

C’est en 1974, le Dr. Li Shunqiang de Chongqing Family Planning Research Institute, de la Province de Sichuan en Chine, qui a eu une idée géniale.

Au lieu d’ouvrir la peau et ensuite chercher le canal déférent, il faut commencer par à repérer à travers la peau (transcutanée) le déférent et ensuite procéder à une ouverture mini-invasive sans l’aide d’un bistouri : c’est la « Li Vasectomy » ou encore la vasectomie sans bistouri.

EngenderHealth | pionnier de la «vasectomie sans scalpel»

L’Association of Voluntary Surgical Contraception (AVSC, appelée à présent Engender health) a sponsorisé et envoyé des équipes internationales de chirurgiens pour apprendre et diffuser la technique partout dans le monde. La grande majorité des experts de la vasectomie sans bistouri, devenus de véritables ambassadeurs de la technique ont été formés par le Dr LI avec le concours de Engender Health.

 

Dr. Mark Goldstein 1982 | Première vasectomie sans bistouri aux USA

Dans le monde occidental, la première vasectomie sans bistouri aux USA a été réalisée par le Dr. Mark Goldstein la Presbyterian Hospital Cornell Medical Center – New York. Le Dr Goldstein a été le premier urologue américain formé à la technique de la vasectomie sans bistouri ou à la ligature de déférents SELON LA TECHNIQUE DU DR LI avec la méthode de clampage direct de la vision, connue en Chine.

 

Dr. Sobre Viladoms 1993 | Première vasectomie sans bistouri en Europe

Dr Dr. Josep Miquel Viladoms, urologue et andrologue, spécialiste de la vasectomie sans bistouri et de la chirurgie pénienne ainsi que de l’infertilité masculine, est l’initiateur de la technique de vasectomie sans bistouri en Europe en 1993 à Barcelone.

 

La vasectomie : les voies d’abord

 

La voie d’abord ne changent pas le principe d’une intervention chirurgicale

 

La vasectomie chirurgicale par voie ouverte (classique – incisionnelle)

La vasectomie par voie ouverte est un abord chirurgical, réalisé le plus souvent sous anesthésie générale. On commence par une incision au bistouri pour ouvrir la peau et ses enveloppes. Ensuite identification et dissection du cordon spermatique avec ses tuniques, libération et dissection du canal déférent. Une fois le canal disséqué on procède à l’interruption. Une fois l’interruption réalisée selon les principes évoqués précédemment, on vérifie qu’il n’y a pas de saignements, et on ferme, plan par plan avec des points de suture cutanées sur tout sa longueur. Selon les habitudes du chirurgien, on réalise une seule ouverture médiane ou bien deux voies d’abord, pour chaque côté. La longueur de l’abord était aussi dépendante de l’expérience du chirurgien, entre 2 et 3 cm mais parfois 1 à 2 cm.

 

La vasectomie sans bistouri

La « Li vasectomy » ou la « vasectomie sans bistouri », est d’abord un abus de langage. Il ne s’agit que de la manière d’accéder au canal déférent et non pas de l’interruption du canal. C’est une manière mini-invasive, transcutané, qui facilite l’accès au canal sans procéder à une dissection plus ou moins laborieuse mais surtout diminuer le risque de complication, et en particulier les hématomes et les douleurs post-opératoires.

Une excellente description de la technique destinée au centre de formation pour la vasectomie sans bistouri, est disponible sur le site de EngenderHealth.

 

Vasectomie sans bistouri | prérequis

Selon les experts de Engender Health, réaliser dans des bonnes conditions une vasectomie sans bistouri, implique un certain nombre de prérequis (source : https://www.engenderhealth.org/files/pubs/family-planning/no-scalpel.pdf) :

  1. « No scalpel vasectomy training » – il faut avoir été formé, comme ça a été le cas des pionniers, par des experts de cette technique. Selon le Dr Li, un minimum de 10 à 20 procédures supervisées sont nécessaires. C’est ce principe qui a été appliqué par EngenderHeath dans les centres de formation. Aujourd’hui il est possible de se former grâce à des mannequins pour reproduire les mêmes gestes opératoires.
  2. Pratique regulière: il faut pratiquer régulièrement cette technique.
  3. Lieu : une environnement adapté tel un cabinet médical ou encore un bloc opératoire (France) mais sans climatisation, avec une température autour de 25°C.
  4. Matériel adapté – à part du matériel classique de bloc opératoire, il faut disposer des deux instruments spécialement désignés par le Dr LI pour cette opération, (1) une pince à anneau pour le déférent et (2) une pince pointue.
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L’élément technique le plus difficile est l’isolement et l’identification du canal déférent à travers la peau et sa fixation toujours à travers la peau avec la pince à anneau. C’est la technique dite, « three-finger technique » (technique de trois doigts), pour isoler le déférent :

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Vasectomie sans bistouri | Plusieurs facteurs peuvent rendre l’opération difficile

  • un patient nerveux et stressé ;
  • une pièce trop froide (25°C souhaité).
  • Un configuration anatomique
  • Une réaction allergique à l’épilation.

 

Vasectomie sans bistouri | anesthésie locale ou anesthésie générale ?

 

Selon la personnalité du patient (stressé, angoissé, phobique des aiguilles ou du bloc opératoire), les habitudes et l’entrainement du chirurgien, les possibilités techniques du bloc opératoire et surtout de la technique utilisée, on peut pratiquer une ou l’autre. Une voie de milieu existe, assimilé à l’anesthésie générale, serait la sédation semi-consciente.

 

Vasectomie sans bistouri sous anesthésie générale

L’anesthésie générale, avec intubation a été abandonnée par tous les chirurgiens et les centres avec expertise en vasectomie sans bistouri. Néanmoins, on continue à la proposer par les centre avec une faible demande donc peu d’intervention et qui proposent la vasectomie par voie classique, chirurgicale.

 

Vasectomie sans bistouri sous sédation intraveineuse et technique hypnotiques

Dans l’anesthésie générale, les patients ont une perte de conscience complète le patient ne ressentira, n’entendra pas ou ne rappellera pas rien. Afin de réaliser cette perte de conscience, un mélange des agents est nécessaire.

Dans la sédation, le patient est somnolent, décontracté, mais en état de conscience.

Nous utilisons également des techniques d’hypnose chirurgicale, pour diminuer l’état de stress et d’anxiété.

Mais la sédation ne contrôle pas la douleur, mais plutôt l’anxiété. Par conséquent, elle ne supprime pas la nécessité d’utiliser un anesthésique local. En couplant l’anesthésie locale, les patients ne se sentiront pas la douleur.

L’avantage de la sédation semi-consciente par rapport à l’anesthésie générale, c’est l’absence des effets inverses qui peuvent être associés à l’anesthésie générale sont évités avec la sédation.

Et bien entendu, à tout moment, le médecin anesthésiste adaptera le niveau de sédation et voir même réaliser une anesthésie générale.

 

Vasectomie sans bistouri sous anesthésie locale

L’anesthésie locale, sans ou avec sédation-semi consciente est la technique de référence. Dans notre expérience, l’anesthésie locale suffit largement. Et si on décèle une certaine anxiété lors de la 2e consultation, on organiser une sédation qui suffira amplement.

 

Néanmoins, nous obervons des rares situations dans laquelle, nous n’avons été obligé d’interrompre la procédure et réaliser ultérieurement une anesthésie générale :

  • Malaise vagal lié à l’anxiété lors de l’anesthésie locale.
  • Scrotum très contracté avec impossibilité de palper le canal déférent.

 

 Anesthésie localeAnesthésie locale + sédation semi-consciente
Diazanalgésie
Anesthésie générale
Type d’hospitalisationSoins externesUnité ambulatoireHospitalisation chirurgie ambulatoire
Risque de malaisePossibleNonNon
AnalgésieAnesthésie locale injectableAnesthésie locale injectableMorphiniques par voie intra-veineuse
RespirationSpontanéeSpontanéeMasque oro-laryngée
Consultation d’anesthésieNonOuiOui
Douleurs localesMaximum à 3 sur 100-1/10Non
Être à jeunNonOuiOui
PrémédicationOui, et une heure avant l’interventionNon*Non*

 

Vasectomie sans bistouri | durée

 

Le temps chirurgical est d’environ 6 à 7 minutes et si on tient compte de l’anesthésie locale y compris du temps nécessaire à obtenir l’effet anesthésiant, la durée est en moyenne de 20 minutes. Dans des cas exceptionnels, avec un scrotum contracté et sans le respect des consignes en matière de prémédication la durée a été de 40 minutes.

A l’époque d’une information pléthorique, y compris sur la vasectomie, il y a peu d’information sur l’anatomie de la région opératoire, afin de comprendre les techniques, avantages et inconvénients et surtout les complications. Vu les questions qui me sont posées, il est important de parler anatomie avant d’aborder les techniques.

 

Anatomie chirurgicale du sac scrotal (scrotum)

 

Les enveloppes du scrotum

 

Le scrotum ou le sac scrotal, contient les testicules et la partie inférieure des cordons spermatiques. Il a un rôle majeur = maintenir la température testiculaire constante, autour de 34°C donc inférieure à la température corporelle, pour permettre la spermatogenèse. Pour assurer cette fonction de thermostat, les différentes enveloppes s’adaptent en permanence à la température extérieure. Deux couches ont un rôle capital : la peau, qui contient beaucoup des vaisseaux sanguins et une tunique musculaire, la tunique de Dartos. Comme pour le visage, le muscle est collé à la peau et par les contractions ou bien par son relâchement, modifie l’aspect scrotal pour diminuer ou augmenter superficie du sac scrotal :

  1. Ainsi, s’il fait chaud, la température du testicule risque d’augmenter : le Dartos se relâche, la peau scrotale devient plus lisse et avec une superficie plus grande pour permettre les échanges thermiques et diminuer la température testiculaire.
  2. S’il fait froid, a lieu un phénomène inverse de contraction, avec un sac plus épais et remonté près du corps et une peau ridée pour diminuer les échanges thermiques et augmenter la température du testicule. Le même phénomène est observé en cas de stress, c’est un mécanisme réflexe généré par l’adrénaline pour mettre les testicules à l’abri.

 

Le rôle des contractions du scrotum

 

Cette particularité du scrotum explique pourquoi la technique dite « sans bistouri » est plus difficile à réaliser chez un patient stressé ou dans un bloc opératoire classique climatisé. Par ailleurs, il y a plus d’hématomes sur un scrotum contracté, en raison du phénomène de vasoconstriction (contraction des vaisseaux) les saignements apparaîtront après, une fois l’intervention terminée.

Les saignements d’origine cutané sont à l’origine des ecchymoses (« des bleus ») = de sang diffus dans la peau peu ou pas gonflé sous la forme d’une tâche bleue violacée, qui devient jaunâtre et verdâtre. Elle peut durer plusieurs semaines. Typiquement, les ecchymoses peuvent être impressionnantes mais indolores et sans infection possible. Dans la vasectomie, les ecchymoses se situent autour de la voie d’abord ou à la racine de verge.

D’ou l’intérêt de la sédation (voie orale par comprimé) ou mieux par voie intra-veineuse (perfusion). A ce titre la sédation par voie intraveineuse est plus efficace car en plus de diminuer l’anxiété naturelle liée à l’intervention, le produit utilisé a également un effet myorelaxant (relaxant musculaire), et la peau scrotale devient fine comme du papier de cigarette avec le canal déférent visible à travers la peau.

 

La peau scrotale

 

La peau scrotale est soumise à des variations de température, surtout en été. C’est aussi une peau qui transpire souvent (faciliter les échanges thermiques). Et c’est une peau qui cicatrise difficilement. Pour faciliter la cicatrisation :

  1. Eviter dès que possible l’utilisation des fils de suture qui retardent la cicatrisation ;
  2. L’air étant le meilleur cicatrisant, s’il est possible d’éviter le port des vêtements très serré (jeans), épais, de rester longtemps assis au bureau ou en dans les bouchons les 2-3 jours qui suivent l’intervention ; cela va accélérer la cicatrisation.
  3. Ne pas utiliser des désinfectants = laver avec de l’eau et du savon mais surtout sécher (compresse ou sèche-cheveux FROID!!!), plusieurs fois par jours si possible, tout en évitant des pansement occlusifs.

 

Le cordon spermatique

cordon spermatique docteur vincent hupertan specialiste vasectomie paris vasectomie sans bistouri vasectomie prix vasectomie homme vasectomie avis

Le cordon spermatique (testiculaire) contient les vaisseaux sanguins alimentant le testicule = artère déférentielle, artère spermatique, veines spermatiques, le canal déférent, des vaisseaux lymphatiques ainsi que les nerfs du testicule. Il est enveloppé par des fascia (la fascia dont on parle dans la technique sans bistouri) et une tunique musculaire (crémaster).

Une mention particulière pour les vaisseaux testiculaires : s’il y a une seule artère, située loin du canal déférent, il n’y a pas une mais plusieurs veines, dans un plexus (plexus pampiniforme). C’est ce plexus veineux qui est dilaté dans les varicocèles.

Et il y a l’artère du canal déférent : c’est une toute petite artère collé au déférent, mais si elle saigne, cela crée des hématomes ! Contrairement à une ecchymose, l’hématome est une « bosse bleue » plus gonflée et plus volumineuse qu’une ecchymose. Si les hématomes au point de départ de l’artère du déférent sont localisés latéralement, à droite ou à gauche sous la forme d’une « boule » sensible. La peau a initialement un aspect normal, elle pourra se colorer ultérieurement. La tuméfaction pour ce type d’hématome est de petite taille.

Les hématomes dans le cas où une des veines du plexus a été touchée, peuvent être conséquents : le sac scrotal se dilate et peut contenir jusqu’à un litre de sang voire même plus. Si je n’ai jamais observé d’hématomes importants pour les vasectomies, on les rencontre dans la chirurgie scrotale par voie ouverte (ex. ure d’hydrocèle). Par ailleurs, les hématomes importants, peuvent s’infecter et évoluer vers un abcès.

 

Pour diminuer le risque d’hématomes, il faut prendre plusieurs précautions

 

  1. Disséquer au plus près du canal déférent pour ne pas faire blesser et faire saigner l’artère du déférent. Partant du principe, qu’une vasectomie reverso peut être demandée ultérieurement, préserver l’artère du déférent augmente les chances de réussite.
  2. Limiter la voie d’abord ainsi que toute dissection du cordon à la recherche du déférent : plus il y a de dissections, plus on risque de blesser les veines du plexus et d’observer des hématomes.
  3. Mettre en place un pansement compressif pendant 24 heures, à retirer à la maison le lendemain matin et ensuite porter un système de soutien (contention) testiculaire (Jockstrap).
  4. Généralement le lendemain, il n’y a pas de douleurs, mais la prudence est de rigueur : le risque de saignement secondaire est important durant les premières 24 (voir 48) heures ; éviter la moto, le vélo, le sport …
  5. Si malgré toute les précautions, il y a un hématome, utiliser la contention par Jockstrap adaptée (taille adéquate, pas trop large) et prolongée, éviter la prise d’aspirine et pour la douleur ce sont les anti-inflammatoire les plus efficaces. Mais on préfère de loin les système antidouleurs basée sur le froid (« vessie de glace » mais avec les précautions habituelles!).
  6. Ne pas hésiter à consulter le chirurgien.

 

Principe de la vasectomie

 

Le principe est simple : sectionner le canal déférent de chaque côté en s’assurant que la « réparation » et la reperméabilité ne soient pas possibles.

Le corps humain a une mémoire architecturale extraordinaire. Chaque fois que son intégrité est atteinte, le corps va toujours vouloir réparer vers une « restitution ad integrum ». Dans la vasectomie, le corps va vouloir réparer et les reperméabilisations, notamment dans la première année ont été observées. Pour empêcher cette réparation et s’assurer de la réussite à long terme de la vasectomie, plusieurs principes ont été établies et des recommandations officielles ont été mises en place notamment dans les pays anglo-saxons. Pour les curieux, voici les recommandations canadienne de 2016 CUA guideline: Vasectomy, ou les recommandations américaines de 2012: Vasectomy: AUA guideline.

 

En résumé, voici les préconisations :

  1. La simple ligature des déférents a le plus grand pourcentage d’échecs.
  2. Toujours combiner plusieurs méthodes et notamment l’interposition des fascia entre les deux extrémités :
    1. Section d’un fragment pour espacer les deux extrémités ;
    2. Electro-coaguler la muqueuse du canal ;
    3. Ligaturer ou mettre un clip en titane sur le canal ;
  3. Si on choisi la ligature/clip préférer l’appliquer uniquement sur le côté proximal (abdominal) « open ended vasectomy ».
  4. Une vasectomie est une potentielle vaso-vasostomie (limiter la longueur de déférent à retirer à 1 cm) et préférer l’interposition des fascia.

 

Dans notre pratique, nous avons choisi :

 

« Open ended vasectomy leaving the testicular end of the vas unoccluded, using Mucosal cautery on the abdominal end and with fascial interposition » with « excision of a short segment of the vas »

Vasectomie à une extrémité ouverte, laissant l’extrémité du canal testiculaire non fermée, avec électrocoagulation de la muqueuse à l’extrémité abdominale et avec interposition des fascia couplée avec excision d’un court segment du canal déférent.

 

Quelle que soit la manière d’aborder le canal déférent, voie traditionnelle chirurgicale ou par voie mini-invasive, le principe de l’interruption du canal déférent doit rester le même.

 

Jusque dans les années 1980, la vasectomie était réalisée uniquement par voie ouverte, ou traditionnelle. C’est en 1974, le Dr. Li Shunqiang de Chongqing Family Planning Research Institute, de la Province de Sichuan en Chine, qui a eu une idée géniale. « Au lieu d’ouvrir la peau et ensuite chercher les canal déférent, il faut commencer par à repérer à travers la peau (transcutanée) le déférent et ensuite procéder à une ouverture mini-invasive sans l’aide d’un bistouri : c’est la « Li Vasectomy » ou encore la vasectomie sans bistouri. La première vasectomie sans bistouri aux USA a été réalisée par le Dr. Mark Goldstein la Presbyterian Hospital Cornell Medical Center – New York. L’Association of Voluntary Surgical Contraception (AVSC, appelée à présent Engender health) a sponsorisé et envoyé des équipes internationales de chirurgiens (Dr Goldstein) pour apprendre et diffuser la technique partout dans le monde.

 

La vasectomie par voie ouverte (classique)

 

La vasectomie par voie ouverte est un abord chirurgical, réalisé le plus souvent sous anesthésie générale. On commence par une incision au bistouri pour ouvrir la peau et ses enveloppes. Ensuite identification et dissection du cordon spermatique avec ses tuniques, libération et dissection du canal déférent. Une fois le canal disséqué on procède à l’interruption. Une fois l’interruption réalisée selon les principes évoqués précédemment, on vérifie qu’il n’y a pas de saignements, et on ferme, plan par plan avec des poins de suture cutanées sur tout sa longueur. Selon les habitudes du chirurgien, on réalise une seule ouverture médiane ou bien deux voies d’abord, pour chaque côté. La longueur de l’abord était aussi dépendante de l’expérience du chirurgien, entre 2 et 3 cm mais parfois 1 à 2 cm.

 

La vasectomie sans bistouri

 

La Li vasectomy ou la vasectomie sans bistouri, est d’abord un abus de langage. Il ne s’agit que de la manière d’accéder au canal déférent et non pas de l’interruption du canal. C’est une manière mini-invasive, transcutané, qui facilite l’accès au canal sans procéder à une dissection plus ou moins laborieuse mais surtout à risque de complication, et en particulier les hématomes et les douleurs post-opératoires.

Une excellente description de la technique destinée au centre de formation pour la vasectomie sans bistouri, est disponible sur le site de EngenderHealth.

 

Prérequis pour réaliser la vasectomie dans des bonnes conditions :

  • Training – avoir été formé, comme ça a été le cas des pionniers, par des experts de cette technique. Selon le Dr Li, un minimum de 10 à 20 procédures supervisées sont nécessaires. C’est ce principe qui a été appliqué par EngenderHeath dans les centres de formation ;
  • Pratique – il faut pratiquer régulièrement cette technique ;
  • Lieu – une environnement adapté tel un cabinet médical ou encore un bloc opératoire (France) mais avec une température autour de 25°C ;
  • Matériel – à part du matériel classique de bloc opératoire, il faut disposer des deux instruments spécialement désignés par le Dr LI pour cette opération, (1) une pince à anneau pour le déférent et (2) une pince pointue.

 

L’élément technique le plus difficile est l’isolement et l’identification du canal déférent à travers la peau et sa fixation toujours à travers la peau avec la pince à anneau. C’est la technique dite,  » three-finger technique » (technique de trois doigts), pour isoler le déférent :

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Plusieurs facteurs peuvent faciliter et rendre cette étape difficile :

  • un patient nerveux et stressé ;
  • une pièce trop froide (25°C souhaité).
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Docteur Vincent Hupertanurologue, sexologue à Paris, spécialiste de la vasectomie